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青少年科技创新大赛科学幻想绘画作品申报表  

2013-09-11 20:28:47|  分类: 教学活动 |  标签: |举报 |字号 订阅

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青少年科技创新大赛科学幻想绘画作品申报表
请选择比赛的级别,如是市级竞赛请在括号里填上所在市(区、县)的名称:
□全省赛             □市(区、县)赛 (                        )

申报者情况

姓名

 

性别

 

民族

 

出生年月

 

申报者
免冠照片

现学历类别

□幼儿园       □小学生       □初中生

所在学校

 

年    级

 

学校
通讯地址

 

邮政编码

 

学校电话

 

辅导教师

姓名

性别

年龄

专业

所在单位

职务或职称

宅电或手机

 

 

 

 

 

 

 

画题:

艺术形式

 

作品创意说明(限100字以内):

 

 

 

 

申报者
确认事宜

以上情况属实,我同意无偿提供申报作品及介绍,不要求退回原作品,授权主办单位无偿合理使用(包括公开出版等),同时本人亦享有公开发表自己作品及介绍的权力。
我(们)服从大赛评委会的决议。
 申报者签名:                               监护人签名:                    

市(区、
县)级
组织
机构
审查及
推荐
意见

    
我们已要求申报者所在单位对上述申报材料做了资格审定,内容属实,同意上报参加第   届全省青少年科技创新大赛。
 
 
 
            负责人签名:                盖章:                年     月     日
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